帕金森病微刺激技术

    帕金森病定向手术中的微电极技术可分为两类，一是微电极记录技术，另一个是微电极刺激技术（微刺激），它们使得定向手术的术中定位手段大为丰富，为精确定位提供了可靠的理论依据。微电极电刺激术作为微电极导向立体定向手术治疗帕金森病中的重要定位手段，是微电极记录技术的重要补充。
    微刺激的过程大致如下：患者安装CRW颅环，行头颅CT扫描，CT扫描层厚1.5mm，影像重建后确定手术靶点，靶点坐标取常规坐标，在手术室颅骨钻孔后，安装微电极，进行苍白球细胞外放电记录和微电极电刺激。
    微电极路径为矢状位50-60度，冠状位为5-10度。苍白球毁损术术中微电极电刺激从CT靶点10mm开始记录，每隔1mm长度进微刺激，记录该点电刺激阀值，再将针道分别内外移动或前后移动，重复上述过程，根据情况探测3-4个针道。刺激参数可以参照别的作者，也可以自己摸索，我单位电刺激采用1000Hz，脉宽0.2ms，微电极阻值为20-100KΩ。微刺激可引起内囊反应及视束反应，内囊反应观察患者手术侧肢体及口唇的肌肉抽动，视束反应为在暗室条件下，患者出现视觉光亮感、闪烁感，二者的记录阈值均为最低程度的反应。
    微电极记录则在同一过程中进行。信号分析采用相关软件分析。根据微电极记录及刺激得到的数据进行微电极制图，最终确定毁损区域，并以此为最终毁损区域。通过微电极记录和刺激两种方式最后确定靶点位置后，采用射频仪进行毁损治疗。微电极电刺激在苍白球内靶点区及其周围区域引起内囊及视束的反应阈值变化很大，针尖越抵近内囊及视束，电流值越低，电流值的下降不是线性的，在抵近视束的2-3mm内迅速降至最低值，内囊反应亦迅速下降到低值，随后趋于稳定。

    传统术中使用射频电极（粗电极）进行电刺激，电极直径多在1.0mm以上，粗电极刺激对判断拟定靶区的位置判断具有重要的作用，在长期的临床实践工作中，对粗电极在苍白球或丘脑等帕金森病治疗的靶点刺激阀值进行了深入研究和调查，对最佳值阀值进行了总结，然而，由于个体阀值的差异，造成了临床中对最佳值阀值判断产生困难，并且对于最佳的刺激阀值认识亦有悬殊分岐，再者粗刺激的阀值测定的准确性难以保证，因为随着第一针道测试的结束，靶区的脑组织已经受损，紧邻的第二针道阀值的准确性亦会受到影响。
    微电极刺激术在许多方面克服了粗电极刺激的弊端。它的优点体现在：由于微电极直径很小，针道微损伤，可以保证相邻针道的阀值测量值的准确性；结合微记录技术可以清晰测出苍白球点距视束的距离；微电极尖端锐利，尖端直径为数微米，可直接刺入内囊及视束而无临床损伤症状。

    评价定位技术的一个重要标准是看定位特异性并发症发生的多少，在苍白球毁损术中偏瘫及视野缺损是主要的定位特异性并发症，它们的发生基本决定于定位准确性，因此它是评价定位技术的主要标准。与粗电极刺激手术相比，在并发症发生的控制方面，无疑是有了明显提高，这也说明了微刺激技术具有较好的临床应用价值。
    Tasker在丘脑Vim核毁损术中，从预定靶点上方10-15mm开始，每1.0mm进行一次微刺激，观察患者的运动及感觉等反应，同时观察来辅助微电极记录判断最终靶点位置。Tasker认为微电极记录技术与微电极刺激技术的相结合，可以降低并发症的发生和使小大小的射频毁损成为可能。Starr应用微电极刺激技术在苍白球毁损术中辅助微电极记录技术确定内囊和视束的位置。在丘脑Vim核毁损术中可以利用微刺激确定Vim核的后界和外界，后界是利用微刺激诱发的肢体异常感觉来确定，外界则由微刺激诱发的肢体运动来确定。
    微刺激在丘脑底核手术中同样可以诱发感觉和运动，从而辅助定位。Kirschman 应用333Hz, 脉宽0.3ms， 刺激值50mA以下的微刺激脉冲刺激诱发视束反应。Guridi 采用10-100 μA, 300 Hz, 0.2-0.5 ms参数的微刺激确定视束和内囊。Tetsuo 认为微电极刺激内囊及视束需要在其结构中或很近，才能够低阈值诱发，在他的一组病人中仅有23%的病人诱发出了视束反应，诱发率很低，可能是刺激阈值较低的缘故。
关于苍白球毁损术微刺激的研究侧重于阈值本身。由于个体阈值上的差别，阈值本身的定位价值远远小于阈值变化趋势的定位价值。我们认为在微电极逼近内囊及视束的2-3mm中，阀值下降幅度陡峭，位置判

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